心脏起搏器——顾名思义——就是起搏心脏的机器,通俗地讲就是让心脏正常跳动的机器。1.为什么有些人需要安装起搏器?这就需要从心脏的工作原理说起。众所周知,心脏就像一个水泵,只不过它泵的是血液。心脏有四个腔,分别是右心房室、右心室和左心房、左心室,我们可以简化称为右心和左心。右心将含氧量低的血液泵出流入两肺,血液在肺部携带了氧气回到左心,左心将血液泵出流向大动脉,并进而流到全身,将从肺部带来的氧气送到全身,满足身体的需要,在全身释放完氧气的血液又统一回流到右心,如此循环往复。2.心脏如何维持规律的工作?要回答这些问题,不得不提到心脏电传导系统。在右心房的最上端,有一小团细胞,叫做窦房结细胞,这个部位就叫做窦房结。窦房结细胞本身能一次一次的、不停的、有节奏地放电(每分钟60-100次)。放出的电向周围、最终向下传导,也就是先传遍右心房和左心房,然后到达心房和心室的交界处一个叫房室结的地方,然后再传向右心室和左心室,两个心室的肌肉细胞得到电信号后收缩舒张完成泵功能。这听起来好复杂,是吧?形象一点的比喻一下,大家就明白了。窦房结就像一个发电厂,房室结像一个变电站,肌肉细胞则是电动机,它们之间有电线连接起来。电线和变电站指的就是医学上说的心脏传导系统。发电厂、电线和变电站都正常,才能保证电动机正常工作。一句话,不论是发电厂、变电站还是电线发生故障,使电动机运转失常,心脏泵出的血液不能满足身体的需要,出现乏力、头晕、一过性意识丧失并进而危及生命者,都应该安装起搏器。3.哪些情况需要安装起搏器?1)病窦综合征:即窦房结发生病变,好比发电厂故障。出现放电次数减少即心跳次数减慢,一般如果白天放电次数≤40次/分钟,也就是心跳小于40次/分钟,甚至有大于3秒的停跳现象,患者有头晕或晕厥发作,就需要安装起搏器。2)房室传导阻滞:好比变电站和/或电线有问题,发电厂的电源不能顺利传至电动机。3)其他还需要植入起搏器的疾病有:房颤、肥厚梗阻型心肌病、长QT综合征等引起病窦综合征或房室传导阻滞的原因有,窦房结和/或房室结功能退化,具体机制目前尚不明确,另外就是因为供应窦房结、房室结区域的心脏血管堵塞而导致窦房结、房室结细胞缺血坏死。临床症状主要表现为:乏力,卧位或坐位时发生一过性眼前发黑,晕倒,一过性意识丧失等,有些是患者在测血压或就诊其他疾病时发现脉搏或心跳过慢(≤40次/分钟)。4.起搏器的工作原理是什么?很遗憾,目前为止,医学界仍然没有发现可以恢复窦房结和/或传导系统正常功能的有效药物。但是,聪明的医学先驱们为我们发明了起搏器。通俗地讲,起搏器就是一个发电机再加上电线。这个发电机叫做脉冲发生器,电线就是起搏器的导线和导线顶端的电极。安装起搏器就相当于给心脏一个新的发电机(代替窦房结)和电线(代替传导系统)以维持心脏正常的跳动。脉冲发生器呈扁圆形,体积非常小,大约有40′50′6毫米,重量18-30 g。它实际上是一个微电脑,由高性能电池提供能源。1或2根电线的一头连接在起搏器上,另一头则通过静脉连接在心肌壁上。起搏器通常埋植在上胸部的皮下,它的导线通过静脉到达心脏,导线顶端的电极固定在心脏的内侧面心肌上,起搏器工作时,脉冲发生器发出的电脉冲,经导线、电极传到心肌心肌感受到电脉冲刺激产生收缩。同时,起搏器电极也将心脏的电活动收集起来存入脉冲发生器内的芯片内 ,以便进行分析 。
心医社对于首次植入起搏器的患者,一定有许多问题需要解答。针对这些问题,根据由华伟教授最新出版的《临床实用心脏起搏技术》一书整理出下列注意事项:1. 什么是心律失常?正常心脏每分钟跳动60-100次,如果心脏冲动起源或传导发生异常,如电信号发放停止或延迟,传导紊乱或传导速度异常,都可以引起心脏正常节律的改变,心跳过快,心跳过缓以及心律不齐都是心律失常。2. 心动过缓可以引起哪些症状?心动过缓可以引起乏力、易疲劳,气促、头昏,胸闷、心悸和短暂的意识丧失等症状。严重者可威胁患者的生命。3. 心动过缓的治疗方法有哪些?药物治疗:只应用于紧急情况或临时,效果较差,不能作为长期的治疗手段。心脏起搏器治疗是目前国际上公认的治疗心跳过慢的最好和最有效的方法。4. 什么是心脏起搏器?心脏起搏器是一种植入于人体内的电子治疗仪器,通过发放电脉冲,刺激心脏跳动,从而恢复心脏的泵血功能。它体积小巧,重量为18~30克,由脉冲发生器和电极导线组成。5. 起搏器植入手术是不是很大的手术?相对外科开胸手术来讲,起搏器植入手术不是大手术,目前起搏器植入手术已经很成熟,手术比较安全,整个手术过程中在局部麻醉下进行,您的意识是清醒的,医生会在您的锁骨下部位穿刺,然后将起搏导线通过一条静脉送入到您的心脏里,起搏器被埋在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋中。整个过程一般1小时左右,术后3—7天即可出院,术后很快可以恢复正常生活。6. 手术后需要注意什么呢?A. 起搏器植入术后您需卧床24小时,可向左侧翻身,卧床期间可食用易消化、营养丰富的食品,不宜食用鸡蛋、豆制品等易胀气食物;24小时后可以下床少量活动,1周再逐渐增加活动量;B. 术后伤口7天拆线,术后3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动,避免高举手臂和提取重物,日常活动如:洗漱、吃饭等轻微活动是没问题的;C. 如感觉伤口局部疼痛、红肿时,应立即到医院检查。7. 安装起搏器后还需要服用其它药物吗?起搏器解决了您的心跳慢问题,但是您如果还存有冠心病、高血压等病情,仍需按医生要求服药及复诊。8. 日常生活中常见设备对起搏器有影响吗?家庭生活或日常工作中您可以放心使用的电器有:电视机、助听器、收音机、传真机、吸尘器、复印机、电吹风、音响、电熨斗、耳机、洗衣机、电脑、微波炉、冰箱、电烤箱、电炉、电热毯、按摩椅、汽车、摩托车等,请您注意的是使用这些设备时不要频繁开关就可以。靠近时会影响起搏器工作的有:大功率对讲机、电焊机、金属探测仪、手持电转钻机等,靠近时如有不适应马上离开该环境。严重影响起搏器工作,不可靠近的设备有:高压设备、大型电动机、发电机、雷达、广播天线、有强磁场的设备等。9. 乘坐交通工具需要注意什么呢?乘坐交通工具没有特别的限制,避免安全带压迫起搏器就可以了;车辆检修时,您不要密切接近打开机器盖的启动着的汽车发动机,倘若靠近,身体如有不适,要立即离开该场所,若仍不缓解,应立即到医院就诊。10. 机场安检设备有影响吗?乘飞机时,快速通过安检处不会影响起搏器,但金属探测器会探测到您体内植入的起搏器,您需提前向工作人员出示"起搏器识别卡"。11. 超市和图书馆防盗装置有影响吗?通常不会影响,建议不要倚靠或在设备中逗留,要快速通过。12. 安了起搏器的病人能使用移动电话吗?安了起搏器的病人与平常人一样,可以使用手机。但移动电话的电磁波可能会影响起搏器,尤其在接通挂断和开关电源的瞬间,电磁波信号较强。研究显示,一般手机使用时离开起搏器15厘米以上不会对起搏器工作造成影响,如起搏器植入患者的右胸前,请使用起搏器对侧的耳朵接听电话,不要将移动电话放在上衣口袋内或挂在胸前。13. 医疗设备对起搏器有影响吗?您去医院看病时,一定要告诉医生您装有起搏器。 超声检查 、核医学检查、肺灌注/通气扫描、 CT、 X线检查、心电图 这些医疗设备不会影响起搏器工作;磁共振(MRI)、电除颤、电烙器等会对起搏器工作有影响,所以要避免接触。目前一些品牌的起搏器已经可以接受MRI扫描,这将为起搏器患者带来更多的便利。14. 起搏器寿命有多长?它是电池驱动的设备,故使用年限是有限的。通常来讲,双腔起搏器使用寿命在6-8年,单腔起搏器使用寿命在8-10年,其使用年限的长短,取决于起搏器的种类、型号、病人的个体差异以及医生设定的程序等多种因素。15. 需要定期复查吗?在您植入起搏器后,医生要定期检查起搏器的工作状况和参数是否正常,为了保证起搏器的正常工作,请您一定要定期检查:术后1-3个月需复查一次,此后每半年到一年随诊一次,接近更换期的起搏器应每3个月检查一次。提醒:患者要随身携带起搏器识别卡!16. 什么是起搏器识别卡呢?起搏器识别卡相当于起搏器的身份证,上面记录有您的姓名、性别、起搏器型号、植入日期、手术医生等,所以您要随身携带。17. 什么是ICD治疗?ICD,即植入式心律转复除颤器,主要应用于心脏性猝死的高危患者,特别是既往发生过严重室性心动过速和/或室颤的患者,或将来发生心脏性猝死风险较高的患者如心肌梗死后心功能不全的患者。一旦患者发生室速/室颤,不能快速纠正,就会导致患者发生心脏性猝死。ICD能自动识别室速、室颤并发放电击治疗,挽救患者的生命。18. 什么是三腔起搏器治疗?三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏收缩不协调的患者。心力衰竭时的心脏会增大,心腔各个部分的心室肌运动不协调,导致心肌收缩力会降低,射血能力下降,就像一群人划船,如果步调一致,力往一处用,就会快速前行。反之,每个人各自为政,力量就会分散和相互抵消,只能在原地打转。三腔起搏器可以治疗心力衰竭,其工作原理是在右心房、左心室和右心室各植入一根电极导线,通过合理设置三根电极导线的起搏顺序和时间,使衰竭的心脏肌肉重新协调收缩,达到治疗心衰的目的。图片说明:双腔起搏器植入胸片,可看到位于右侧胸前的起搏器和位于心房和心室的电极导线。大医生简介华伟教授主任医师、教授、博士生导师,政府特殊津贴专家,现任阜外心血管病医院心律失常诊治中心副主任。 诊疗特长:(一)心动过缓类疾病,包括病窦综合征、房室传导阻滞、房颤伴长间歇等。(二)室性心动过速类疾病,包括室性心动过速(室速)、既往心室颤动(室颤)发作史、各种遗传性心脏病(Brugada综合征、长/短QT综合征、致心律失常性右室心肌病(ARVC)等)、不明原因的晕厥等。(三)慢性心力衰竭类疾病,各种病因导致的心力衰竭,通过三腔起搏、ICD治疗,是国内最早开展和器械植入数量最大的术者。(四)其他心律失常,包括各种室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)等。主要开展手术:起搏器治疗、三腔起搏器(CRT)、埋藏式除颤器(ICD)等。 个人简介:1985年毕业于上海医科大学医学系,获医学学士。同年至中国医学科学院阜外心血管病医院心内科工作。先后在中国协和医科大学攻读医学硕士和博士学位。1994~1996赴澳大利亚默尔本皇家医院心内科深造,进行临床心脏起搏与电生理专科训练。此后,曾在美国Mayo Clinic 心脏中心等参观学习。目前,担任中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员,兼起搏学组组长。卫生部心血管介入技术管理专家组成员,卫生部高级职称评审委员会委员,中国医疗装备协会评审专家组成员,北京市医疗器械评审专家组成员,中华医学会医疗事故鉴定专家委员会委员。美国心律学会资深会员(FHRS),欧洲心律学会(EHRS)及亚太心律学会(APHRS)会员等。 作为课题负责人,承担国家十五攻关课题(ICD的应用和心脏性猝死预防研究),第一次得出我国心脏性猝死的流行病学资料,被评为2007年中国10大医学新闻首位。研究成果发表在美国权威心血管病杂志(JACC,影响因子11.5分)。目前承担首都科技发展基金重点项目一项,国家973课题子课题一项,并承担国际合作研究项目多项。担任《中华心律失常杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》、《老年心脏病学杂志(英文)》、《中华老年多器官疾病杂志》等杂志编委。以第一作者发表论文100余篇,包括美国JACC ,PACE等杂志,主编或参编专著10余部。获国家科技进步二等奖一项,中华医学科技进步二等奖三项,卫生部科技进步三等奖一项,北京市科技进步二等奖一项,三等奖一项。 在阜外心血管病医院心内科临床工作20余年,熟练地掌握心内科的基本诊断与治疗技能。并以心律失常诊断和治疗为专业特长,在心律失常诊断和治疗方面积累了丰富的经验。熟练地掌握心脏起搏器安装技术,埋藏式心律转复除颤器(ICD)技术,经导管射频消融治疗快速心律失常技术等。 特别是掌握国际上先进的经静脉植入埋藏式除颤器技术,以及三腔双心室起搏治疗充血性心力衰竭等起搏尖端技术,成为国内少数掌握此项技术的专家之一。在多年的临床实践中,已为5000余例患者植入了心脏起搏器,1000余例患者植入了埋藏式心律转复除颤器(ICD)以及三腔双心室起搏器(CRT),成为目前国内植入心脏起搏器、ICD和三腔起搏器(CRT)最多的专家,并曾帮助过全国上百家大医院开展ICD和三腔起搏器技术。在国内植入首例CRT-D、国内首例抗核磁起搏器、国内首例带有远程监测功能的三腔起搏器,国内首例三合一接口ICD,国内首例4极左室电极导线。本文系华伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药?有没有其他解决办法?机械瓣的瓣叶是碳合金做成的,它的边缘是涤纶布,比较粗糙,如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝,没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也
新型冠状病毒肺炎疫情期间心脏病手术后病人注意事项任崇雷自2019年年末以来,新型冠状病毒肺炎在武汉感染流行并迅速蔓延至全国各地,并出现重症以及死亡病例,给人民健康造成巨大的影响及危害。由于新型冠状病毒
心脏外科医生关于心脏手术通俗易懂的解释301医院心外科 任崇雷在临床工作中,尤其是目前的医疗环境下,良好的医患沟通可以大大提高工作效率,充分取得患者和家属的信任,避免许多不必要的问题和纠纷。临床工作中心脏手术风险大,请看心脏外科医生是怎么与病人和家属用通俗易懂的方式进行解释沟通的!心脏搭桥就像挖渠浇地,这个地方堵了不通了,绕过这个堵的地方再重修一条水渠浇地;而放支架就像在矿井里打巷道一样,哪个地方不通或者堵了,需要用支架给撑开。安装支架适合局限性的病变,而搭桥手术适合弥漫性较长的病变。瓣膜就是心脏的阀门,瓣膜置换手术就是旧门卸掉,换个新的。而瓣膜修复就是直接修理一下还继续用。由于目前所有的人工瓣膜都不是最完美的,都比不上自身瓣膜,所以瓣膜能修尽量修,自己的才是最好的。只有经验技术最好的医生才能做瓣膜修复。先心病修补或者矫治手术就是把生下来没长好的地方给修好,有缺损的给补好,异常连接的地方给闭合,不正常的道路给纠正。解剖根治就是做到和正常心脏结构类似,功能根治就是不要求完全和正常心脏一样,只要达到和正常心脏的功能类似就行。主动脉夹层就像高压水管破了一样,一旦破了就是灾难性。所幸主动脉血管有好几层,一般先是最内层的内膜破裂,需要尽快急诊手术做血管置换或者安放支架。一旦外膜破了,一般没有抢救的机会。慢性缩窄性心包炎就像人的心脏穿上了一套厚厚的盔甲,是人体自身的一种保护反应,但限制心脏的活动,使心脏无法自由活动。心包剥脱手术就是把这层增厚盔甲给去掉。当然心包剥脱也有风险,就像剥熟鸡蛋皮一样,也有可能剥破。心脏的正常跳动就像一个部队从司令部到师、团、营、连、排、班,再到每个战士协调一致统一行动才能正常工作。正常窦性心律就是大家都接受窦房结这个司令部的指挥统一行动。病窦综合症及房室传导阻滞就是窦房结这个司令部工作不力或者中间传达命令的线路不畅,这种情况就需要安装起搏器来做一个备份来保证心脏的统一行动和正常工作。心脏病为什么要做心电图、心脏彩超及冠脉造影多种检查?心脏就好比是间屋子,彩超是看屋子有多大,墙结不结实,门关不关得严;心电图是看电路通不通,有没有短路或漏电;而造影是看水管子堵没堵,这管子都是铁皮包着,里面锈成什么样谁也不知道,心电图和心脏彩超根本看不见,只能做造影。三个检查是不能互相替代的。危重病人及大手术风险就好像在风雨交加的夜晚你要开车上山,出事的几率和风险要比在风和日丽的城市道路上要大很多,为降低风险保证成功率,一般会请经验丰富的司机。这也是危重复杂手术要到大医院找知名专家的目的。医生给病人做手术就像背着人过河,河底的情况千变万化,遇到激流险滩就可能落水,但医生和病人是一体的,病人落水了医生也不好,所以哪个医生也不愿意手术故意做不好。
什么是心脏瓣膜置换术?心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工瓣膜替换的手术,简称换瓣。心脏瓣膜置换术后的注意事项有哪些?人工瓣膜置换手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,应注意以下事项:1.继续按时服药,常用的药包括抗凝药,强心利尿药,抗心率失常药等。2.预防感染,对不明因的间歇或持续性发热,以免延误治疗。3.手术后应保持适当的活动量,注意量力而行,循序渐进,不可整日卧床静养,在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量4.安排好自己的早期修养生活,保持精神愉快,心情舒畅,乐观自信。5.饮食方面,注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量,不宜进食大量稀饭和汤类以免液体入量过多,增加心脏负担,对抗凝药物治疗有影响的食物应注意不可过多或长期食用。6.术后三个月应到医院进行一次详细检查(包括体检,心电图,胸部X光片,超声心动图等),根据结果调整用药,做出今后生活和工作的健康指导。心脏瓣膜置换术后为什么要服用抗凝药?人工瓣膜对于心脏而言是一种异物,因此血液容易在瓣膜上凝结形成血栓。血栓堆积在人工瓣膜上会造成功能障碍导致卡瓣猝死;血栓脱落会造成其他器官栓塞,引起脑梗塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等问题。
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是
华法林是目前瓣膜病患者最常用的抗凝药物,在人工瓣膜置换术后(机械瓣终身抗凝、生物瓣3-6月抗凝)以及具备抗凝指征的持续性房颤患者人群,保证抗凝指标稳定是患者治疗的重中之重。我们总结患者常见知识误区,结合简单例子,希望大家能够比较简单学习抗凝概念,在抗凝期间做好华法林药物剂量管理。1.怎么吃?华法林并不存在所谓的推荐用量,具体剂量是根据INR指标去制定的。INR值抗凝目标:二尖瓣人工瓣置换术后维持在INR:1.8-2.5主动脉瓣人工瓣置换术后维持在INR:1.5-2.0三尖瓣人工瓣置换术后维持在INR:2.0-3.0联合两个或者多个瓣膜置换的患者应该选择较高的INR目标,比如二尖瓣+主动脉瓣置换,目标应为维持在INR:1.8-2.5;二尖瓣+三尖瓣置换,维持在INR:2.0-3.0。机械瓣患者需要终身抗凝;建议生物瓣以及瓣膜成形环置入患者术后维持抗凝治疗3-6月。在医院,我们一般习惯下午3-4点吃药,每天清晨空腹检测INR,这种习惯有两个优点,第一:早上的INR值出来以后,允许您充分时间咨询考虑吃药剂量;第二:下午吃药以后到晚间入睡前有6-8小时,允许我们观察,提防出血以及栓塞事件。举个例子:家里孩子学习考试,并不是每天学够多少个小时就能通过的,而是需要考试及格,因此,并不是每天让孩子学习,考试就一定及格,得定期考试才能知道。同理,华法林也不是吃了就可以,关键是必须要达到相应的INR抗凝目标。2.怎么调?调整华法林剂量有两个要点,第一是控制INR值,需要大家定期测量INR。理论上,INR低于目标,应该加量华法林,INR高于目标,应该减量华法林。其次,根据与INR目标差距以及INR的趋势,来判断药物调整幅度,从经验来看1/4片(0.75mg)以及1/2片(1.5mg)是可分割的合理药物剂量,已经足够绝大部分患者用于调整INR。我们不建议您使用所谓的分药器去“精细”分割药物。举个例子:我们在高速路上开车,速度需要控制,开得太快,容易撞车(出血),因此需要刹车(减药);开得太慢。后面的车容易追尾(血栓),因此需要给油门(加药)。关注INR-药物趋势是另一个关键,我们建议大家列表记录INR-药物情况。再举个例子:我是二尖瓣机械瓣患者,昨天的INR是2.5,华法林吃1片(3mg),今天测INR是1.8,应该怎么吃?A.及格,继续吃1片B.吃不够,加量C.吃多了,减量我们知道INR需要控制在1.8-2.5,昨天值在目标高限,今天值是目标低限,首先,如果继续吃1片,根据逻辑后天值会继续下降到目标以下,因此不可能是A;同样,更不可能是C。正确做法是应该稍微加量华法林,维持INR控制在目标范围。至于加多少,则需要从之前整体趋势判断,一般来说加1/2或1/4片(4.5mg或者3.75mg)都是比较合理的做法。对于INR>3.5,我们建议停药一次,INR>4.0应急诊静脉泵入维生素K;对于INR持续低于目标,而华法林剂量>2片(6mg),应考虑同时加用皮下注射低分子肝素。如果有皮肤瘀斑、胃出血、黑便或者偏瘫、嘴角歪斜等脑血管意外等相关症状,应该及时到医院复查。3.怎么监测?一般而言,患者在住院期间是每天1测,出院后华法林监测可以从2-3天一次开始,如果连续2-3次都是在目标范围内(及格),则可以过渡到1周一次,同理再过渡到2周一次。对于调整华法林剂量以后,我们推荐第二天再复查INR。举个例子:孩子上学,刚一开始老师为了鼓励孩子学习,每天组织测验,但是咱家孩子每次都考得很好(INR达标),老师很忙就不要求天天考了,反之,每次都考不及格,老师就会要求继续测验。随着自身心功能恢复,营养吸收功能等也会好转,华法林剂量-INR均可能会有波动,这和饮食、睡眠、身体状况等都有关系,如果长期吃了一个稳定剂量,少量的INR波动可以先不调量,择日复查一下再判断。(转自“许心声”科普系列)
心脏瓣膜深藏于心脏内部,因此心脏瓣膜置换术需要打开胸腔、打开心脏,还要建立体外血液循环通道,手术复杂且过程漫长,对人体的影响不可小觑,如何做好术后康复也是不可忽视的一环。心脏瓣膜手术后早期必须注意以下
任崇雷100853北京,解放军总医院心血管外科全军心脏外科研究所心外膜起搏电极作为心内膜电极的必要补充,技术一直在发展中。近来,随着新型激素电极的普遍应用,心外膜起搏电极的性能已有明显改善,而现代外科技术的发展也为心外膜起搏电极的应用提供了有力的技术保障。目前,心外膜起搏电极的应用日益增多,在某些情况下已成为治疗首选,如小儿患者、心脏手术同期手术及微创外科心脏再同步化治疗(CRT)等,在国外一些大的心脏中心已成为常规治疗方法[1-4]。心外膜起搏电极的类型及性能目前常用的心外膜起搏电极有拧入式和缝合式两种。拧入式电极如St.Jude公司的511211及Medtronic公司的SCREW-IN 5071,均为拧入式电极,可以使用手枪式输送器通过小切口进行放置,适用于外科微创手术植入。缝合式电极如Medtronic公司单极激素电极Capsure Epi-4965和双极激素电极Capsure Epi-4968,适用于心脏手术同期直视下缝合植入。目前已在国内注册应用的心外膜起搏电极有两种:Medtronic公司缝合式电极Capsure Epi-4965和St.Jude公司的拧入式电极511211。传统心外膜电极由于较高的急性起搏阈值及进行性升高的慢性起搏阈值易导致早期的电池耗竭等;而新型激素电极的起搏参数较传统电极有明显改善。近来心外膜电极的随访结果表明,新型激素电极在短期和长期均能维持较传统心外膜电极更低的电子阈值,有着优秀的长期性能。德国Burger[3]报道了130例心衰患者行CRT治疗48个月的长期随访结果,均采用外科技术植入双极心外膜激素洗脱的左室电极,包括拧入式电极54根及缝合式电极76根,结果表明不管拧入式及缝合式电极均表现出优秀的长期性能及耐久性,并且两者之间无明显差异。总之,随着新型激素电极的大量应用,心外膜电极的随访结果有了明显提高,目前临床应用的心外膜电极在一定程度上被认为其效果与静脉电极相似。2.心外膜起搏电极植入技术随着外科技术的发展,从最早的正中开胸直视下缝合到新近的机器人微创外科技术,外科植入心外膜电极的技术也一直在发展中。最传统的是正中开胸途径,为胸部正中切口,需要剖开胸骨,可以很容易暴露大部分心脏特别是右心室表面,视野清晰,直视下缝合心外膜电极确实可靠。适用于包括复杂先天畸形无法经过介入放置电极、外科矫治术中同期手术、其他电极放置失败时的补救措施等。因手术创伤大,现已极少单独应用,目前多在心脏直视手术同时安置心外膜起搏电极时应用。改良的术式包括胸部正中剑突下小切口,不剖开胸骨,仅在胸骨剑突下切开也可显露右室缝合心外膜电极,切口更小,创伤更轻。随后发展的有小切口开胸技术、胸腔镜技术及机器人手术技术都是在为减轻创伤这一主题而努力[5]。手术均在全麻下进行,与传统开胸方法相比,这些微创手术技术方法具有创伤小、恢复快的优点,术中可以很容易暴露左心室侧面和后基底面,从而植入左心室心外膜起搏电极。这对终末期心力衰竭患者很重要。特别是机器人微创技术具有三维成像清晰、防抖动、缝合固定电极稳定等优点,机器人手术视野局部放大而且清楚,放置心外膜起搏电极时可以充分避开脂肪、纤维化和血管富集区,并且可尝试不同部位确切地将心外膜左室电极放置在心室最延迟的部位,从而在CRT治疗中达到最好的同步化治疗效果。3.外科植入心外膜起搏电极的技术优势及发展限制与采用导管技术植入心内膜电极相比,外科技术经心外膜植入起搏电极具有特殊的技术优势[6,7]:成功率高、可放置到心室任何部位、脱位率低、无静脉植入相关并发症、避免放射线损伤等。而外科心脏手术中植入心外膜电极简单易行,不增加额外的外科手术风险,加之新型心外膜电极优良的长期性能,对于心脏外科手术患者有CRT治疗指征者优先推荐在心脏手术同期植入心外膜电极,从而避免了分期手术的风险。但心外膜电极需要外科手术植入及全身麻醉,其固有的创伤仍是妨碍此项技术发展的主要因素。由于传统开胸手术创伤大,外科医生及患者均有顾虑,因此,在心外膜起搏电极植入技术的发展过程中如何最大程度的减轻创伤一直是此项技术发展的关注点。4.心外膜起搏电极在我国临床应用的现状目前,心外膜起搏电极在我国的应用还不普及,大多为儿童患者,其它如:微创外科CRT治疗、心脏手术同期起搏电极植入等多为个位数的报道,且多为心内膜电极植入失败后的第二选择。在儿童患者应用方面,我国最大心血管病中心北京阜外医院[8]报道了12年期间共33例先心病患儿围术期植入心外膜永久性起搏器的病例资料,术后平均随访(46.8±33.9)个月。与植入起搏器即刻比,末次随访时的心室电极电阻、R波振幅及心室夺获阈值均无明显升高,无囊袋感染及电极断裂等并发症。认为心外膜途径的永久性起搏器植入是治疗先心病围术期高度房室传导阻滞的有效手段,而且有较好的远期随访效果。复旦大学附属儿科医院[9]也报道了18例儿童及婴幼儿因高度房室传导阻滞植入心外膜永久起搏器,平均随访32.2个月起搏阈值、感知参数及电极阻抗均正常。认为由于心脏畸形、年龄及生长发育的关系,心外膜起搏器是儿童及婴幼儿永久起搏治疗的首选。清华大学第一附属医院[10]对11例完全性房室传导阻滞患儿,尝试植入心外膜左房左室永久双腔起搏器。随访显示起搏及感知功能良好,并可以最大限度保护患儿的心脏功能,有效避免或逆转起搏器综合征。在微创外科CRT治疗方面,我国学者在此领域也进行了初步探索。北京安贞医院张海波[11报告了10例采用微创胸腔镜植入心外膜电极进行CRT治疗,并与采用冠状静脉窦电极导线技术进行了比较,认为微创胸腔镜植入心外膜电极进行CRT治疗安全可行,与传统冠状静脉窦电极导线技术一样均可以获得较好的心力衰竭治疗效果,而且由于心外膜电极导线在左心室侧后壁位置的良好选择性,使其可以更好地纠正左心室内部的不同步运动。解放军总医院曾报道[12]一例经静脉植入左心室电极失败患者应用机器人手术技术植入左心室心外膜起搏电极成功行CRT治疗。心脏手术同期植入心外膜电极的应用在我国报道较少。阜外医院33例先心病植入心外膜永久性起搏器患儿中有6例为术中植入[8]。北京大学人民医院刘刚[13]报道了3例起搏器相关感染性心内膜炎在开胸拔除心内起搏导线同期植入心外膜电极行永久心外膜起搏。近来,我们对15例心脏外科手术患者合并心动过缓患者在心脏手术同期行心外膜永久起搏器植入术[14],获得满意的近中期结果,避免了分期手术的抗凝困扰及起搏电极脱落等问题。5.我国心外膜起搏电极发展应用的思考从心外膜起搏电极材料方面,新型心外膜起搏电极的长期性能虽然已经得到肯定,但超过10年以上的更长期的结果仍需进一步随访,希望能得到与心内膜电极媲美的结果。国内目前可用的心外膜电极均为进口产品,种类型号均较少,且应用病例数有限,厂家推广力度不够,不利于心外膜起搏电极的开展普及。从患者角度方面,植入心外膜电极需要开胸,外科手术固有的创伤仍是患者的顾虑因素。因此,尽可能减轻创伤,采用微创外科技术是开展此项技术的发展方向之一。另外,由于外科手术同期植入心外膜起搏电极并不增加手术风险,对于合并心动过缓或者慢性心功能不全的心脏手术患者,同期起搏器手术可作为推荐。从医生角度来看,通常是心脏内科医生经心脏静脉途径植入左心室电极导线失败后再请外科医生协助植入心外膜电极导线,植入心外膜起搏器需要外科医生有一定的起搏器相关知识储备,而传统心脏外科医生极少涉猎此领域,是影响此项技术发展的另一瓶颈,导致心外膜导线植入在CRT治疗中仍然很低。另外,需要植入心外膜电极的心动过缓或心功能不全患者接受全身麻醉的风险也较一般外科手术病人麻醉风险高,这也是制约此项技术发展的另一因素。因此,我们不仅需要外科医生学习新知识,或与心内科专家密切合作;同时也需要手术团队中的麻醉医生认真分析患者群体特点保障此项技术的开展。总体来讲,虽然目前心外膜起搏电极的应用在我国还不普及,大多数情况下还仅仅是心内膜起搏电极的备选,但随着新型心外膜电极的应用以及微创外科技术的进步,心外膜起搏电极在我国的应用必将日益增多。参考文献[1]任崇雷.心外膜起搏电极一定是替补吗?中华医学杂志,2017,97(16):1204-1206.[2]Paech C,Kostelka M,Dhnert I,et al.Performance of steroid eluting bipolar epicardial leads in pediatric and congenital heart disease patients:15 years of single center experience.Journal of Cardiothoracic Surgery,2014,9(1):84-90.[3]Burger H,Kempfert J,van Linden A,et al.Endurance and performance of two different concepts for left ventricular stimulation with bipolar epicardial leads in long-term follow-up.Thorac Cardiovasc Surg,2012,60(1):70-7.[4]Buiten MS,vanderHeijden AC,Klautz RJ,et al.Epicardial leads in adult cardiac resynchronization therapy recipients:A study on lead performance,durability,and safety.Heart Rhythm,2015,12(3):533-539.[5]任崇雷,高长青.心外膜起搏电极植入技术及应用.中华心律失常学杂志,2015,19(4):312-315.[6]Navia JL,Atik FA.Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement:surgical techniques.Ann Thorac Surg,2005,79(5):1536-1544.[7]Shaw SM,Williams SG,Fox DJ.Surgical aspects of cardiac resynchronization therapy.Scandinavian Journal of Surgery,2007,96(2):159-163.[8]张浩,张涛,李守军,等.先天性心脏病外科围术期心外膜永久性起搏器植入原因及远期效果分析.中国循环杂志,2015,30(8):777-780.[9]张文波,叶明,陈纲,等.心外膜永久起搏器在儿童及婴幼儿中的应用.中华小儿外科杂志,2015,36(8):608-610.[10]李小梅,张宴,潘广玉,等.儿童经胸植入左房左室心外膜永久双腔起搏器疗效探讨.中华儿科杂志,2013,51(8)578-583.[11]张海波,孟旭,韩杰,等.微创胸腔镜心外膜电极技术和冠状静脉窦电极技术进行心脏再同步治疗的比较研究.中华心律失常学杂志,2010,14(3):179-183.[12]高长青,任崇雷,肖苍松,等.机器人心外膜电极植入技术用于心脏再同步化治疗.中华外科杂志,2013,51:360-362.[13]刘刚,郑德志,李学斌,等.永久心外膜起搏在起搏器依赖的心内膜炎中的应用.中华心血管病杂志,2014,42(1):35-37.[14]任崇雷,姜胜利,肖苍松,等.心脏手术同期心外膜起搏器植入术临床应用观察.中华医学杂志,2017,97(16):1227-1230.